Sul dolore muscoloscheletrico esistono due studi randomizzati che quasi nessuno cita quando si parla di antidolorifici forti. Uno riguarda il dolore appena cominciato, l'altro quello che dura da mesi. Arrivano nella stessa direzione, ed è una direzione scomoda.
Una premessa, perché non ci siano equivoci: qui non si dice a nessuno di sospendere una terapia. Gli oppioidi si smettono con chi li ha prescritti, e mai di colpo. Quello di cui parliamo è la decisione che viene prima: cominciarli o no.
Il dolore acuto: OPAL, e il placebo che vince di poco
Pubblicato su Lancet nel 2023, OPAL è uno studio in triplo cieco, contro placebo: 347 adulti arrivati in 157 studi di medicina generale e pronto soccorso in Australia con mal di schiena o dolore al collo da meno di dodici settimane, di intensità almeno moderata.
Tutti ricevevano le cure raccomandate dalle linee guida. In più, metà riceveva un oppioide (ossicodone-naloxone, fino a 20 mg di ossicodone al giorno) e metà un placebo identico, per sei settimane.
A sei settimane, il dolore medio su una scala da 0 a 10:
- gruppo oppioide: 2,78
- gruppo placebo: 2,25
La differenza aggiustata è 0,53 a favore del placebo (intervallo di confidenza da −0,00 a 1,07, p=0,051). Detto in modo semplice: l'oppioide non ha fatto meglio di una pillola vuota, e il numero grezzo era leggermente peggiore.
Sugli effetti indesiderati, il totale delle persone con almeno un evento era simile (35% contro 30%), ma quelli tipici degli oppioidi erano più frequenti nel gruppo che li prendeva — la stitichezza, per esempio, nel 7,5% contro il 3,5%.
La conclusione degli autori è letterale: gli oppioidi non dovrebbero essere raccomandati per il mal di schiena e il dolore cervicale acuti non specifici.
Il dolore cronico: SPACE, e dodici mesi di osservazione
Pubblicato su JAMA nel 2018, SPACE ha seguito per dodici mesi 240 persone con mal di schiena cronico o artrosi di anca e ginocchio che avevano già dolore da moderato a grave nonostante gli analgesici.
Non era «oppioide contro niente»: entrambi i gruppi seguivano una strategia con un obiettivo da raggiungere, con più farmaci a disposizione in tre passaggi. Nel gruppo oppioidi si partiva da morfina, ossicodone o idrocodone; nell'altro da paracetamolo o antinfiammatorio.
Dopo dodici mesi:
- funzione legata al dolore: nessuna differenza (3,4 contro 3,3);
- intensità del dolore: meglio il gruppo senza oppioidi (4,0 contro 3,5), differenza statisticamente significativa;
- sintomi legati ai farmaci: più frequenti nel gruppo oppioidi.
Un limite va detto: i partecipanti venivano dagli ambulatori dei veterani statunitensi, quindi erano per l'87% uomini, con età media 58 anni. Non è un campione che somiglia alla popolazione italiana che ha mal di schiena.
Perché queste due cose stanno insieme
Perché insieme coprono le due fasi in cui la domanda si pone davvero: «mi hanno appena bloccato la schiena, mi faccio dare qualcosa di forte?» e «è un anno che ho male, forse è ora di passare a qualcosa di più serio».
La risposta dei trial è la stessa in tutte e due: il farmaco più forte non è il farmaco migliore, su questo tipo di dolore. E ha un costo — effetti indesiderati, tolleranza, dipendenza — che le alternative non hanno.
Non è una posizione ideologica contro i farmaci. Sulle stesse condizioni, 152 studi randomizzati su 17.431 persone non trovano differenze fra esercizio e antinfiammatori orali o paracetamolo: il paracetamolo, lì, regge il confronto. È il passo successivo — l'oppioide — quello che non mantiene la promessa.
Cosa si fa, allora
Tre cose concrete, che valgono per la schiena acuta e per quella che dura.
Nella fase acuta, il tempo lavora per te. La maggior parte degli episodi migliora comunque, e quello che accorcia la storia è rimettersi in movimento prima, non aspettare che non faccia più male. Il resto sta in quanto dura davvero il recupero.
Quando è passato, si lavora sulla ricaduta. È la parte con le prove più recenti e più solide: un programma di cammino progressivo ha quasi raddoppiato i giorni liberi dal dolore.
Se il dolore dura da mesi, il farmaco da solo non è la strada: serve rimettere in moto il carico, il sonno, la fiducia nei movimenti evitati. Su come funziona un percorso del genere: esercizio terapeutico, quanto funziona davvero.
E se sei in una situazione dove i farmaci sono limitati per forza, come la gravidanza, i numeri sull'altra strada li abbiamo messi in fila.
In sintesi
Su 347 persone con mal di schiena o dolore cervicale acuto, l'oppioide non ha battuto un placebo identico a sei settimane. Su 240 persone con dolore cronico seguite un anno, il gruppo senza oppioidi aveva meno dolore e meno effetti indesiderati. Restano situazioni in cui servono — dolore oncologico, dopo un intervento, traumi maggiori — e questi studi non le riguardano. Per il mal di schiena, il collo e l'artrosi, le prove dicono di guardare altrove.
E sull'ostacolo più comune al muoversi, cioè la paura di far danno: se fa male devo fermarmi?
Su un altro fronte in cui movimento e farmaco vengono messi a confronto: pressione alta e movimento.
Fonti
- Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial — Lancet, 2023
- Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial — JAMA, 2018
Ultima verifica delle fonti: settembre 2026.
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