Tendinite tibiale posteriore: è la ricerca che fa chi ha male sul lato interno della caviglia quando cammina a lungo o sta in piedi tutto il giorno, e ha notato che quel piede sembra "cedere" verso l'interno. Prima di darti il programma, però, ti dico subito la cosa che quasi nessun articolo su questo tema mette per iscritto: che gli esercizi e i plantari impediscano all'arco del piede di collassare non è dimostrato. Quello che le prove sostengono è più modesto — e resta comunque il motivo migliore per cominciare da lì.
In questa guida trovi prima i segnali che devono farti fermare, poi cosa dice davvero la ricerca sulla tendinite tibiale posteriore, come si riconosce, perché la classificazione a stadi che leggi ovunque è cambiata, e cosa mettere nel programma con quale aspettativa.
⚠ Importante: leggi prima di continuare
Gli esercizi e i consigli in questo articolo sono indicazioni generali e potrebbero non essere adatti alla tua situazione. Ogni persona ha una storia clinica unica: quello che funziona per altri potrebbe essere controproducente per te.
Prima di tutto: i segnali che vengono prima di qualsiasi esercizio
Il lato interno della caviglia è una zona affollata: tendini, nervi, ossa piccole molto caricate. Diverse cose possono fare male allo stesso punto, e alcune non vanno gestite con gli esercizi. Controlla questi segnali prima di leggere la parte pratica.
Hai sentito un cedimento improvviso, uno schiocco, e ora non riesci a caricare il piede. Una lesione acuta del tendine o una frattura non si allenano: serve una valutazione in tempi brevi.
Il dolore è puntato sull'osso — il malleolo interno o il dorso interno del piede, all'altezza dell'osso navicolare — ed è comparso dopo un aumento di corsa, salti o cambio di superficie. Malleolo mediale e navicolare sono due delle sedi classificate come fratture da stress "ad alto rischio": zone ad alto carico in trazione e poca vascolarizzazione, dove il ritardo diagnostico si paga con ritardi di consolidazione e mancate guarigioni. In quei casi la letteratura raccomanda un sospetto alto, imaging precoce e scarico, non un programma di rinforzo.
Il piede è caldo, gonfio e arrossato, magari senza un dolore proporzionato al gonfiore, e hai diabete o una neuropatia periferica. È il quadro che deve far pensare a un'artropatia di Charcot: qui il tempo conta e la cosa giusta è togliere carico e farsi vedere subito, non rinforzare.
Hai febbre, brividi, arrossamento che si estende, o una ferita nei dintorni. Prima l'infezione, poi tutto il resto.
Senti formicolii, bruciore o intorpidimento sulla pianta del piede o verso le dita. Orienta verso un coinvolgimento nervoso (per esempio una sindrome del tunnel tarsale), che si affronta in modo diverso.
Il polpaccio è gonfio e dolente, il dolore non è legato al movimento del piede. Un sospetto di trombosi venosa profonda va escluso da un medico prima di qualsiasi altra cosa.
Hai rigidità mattutina prolungata e dolore in più articolazioni, o una diagnosi di artrite infiammatoria. Le malattie reumatiche possono danneggiare direttamente questo tendine: l'inquadramento va fatto insieme al reumatologo.
E un segnale che non è un'urgenza ma cambia la strategia: se guardando i due piedi da dietro noti che l'arco di uno è più basso e il tallone è più deviato verso l'esterno, non sei più nella fase in cui basta "riposare un po'". Fatti valutare presto.
Cosa dice davvero la ricerca (la parte che di solito manca)
Qui c'è il punto onesto di questo articolo, e ti chiedo di leggerlo prima della lista degli esercizi.
Primo: la storia naturale non è nota davvero. La revisione di riferimento sulla disfunzione del tendine tibiale posteriore lo scrive esplicitamente: la storia naturale della condizione non è pienamente conosciuta, anche se c'è ampio accordo nel considerarla un disturbo progressivo. È una differenza che conta. "Tutti concordano che tende a peggiorare" non è la stessa cosa di "è stato dimostrato che, se non trattata, evolve verso il piede piatto". Il primo è consenso clinico, il secondo sarebbe un dato che nessuno ha in mano. Per lo stesso motivo, la frase che circola ovunque — che questa sia la causa più comune di piede piatto acquisito nell'adulto — nelle fonti compare in forma più prudente: una causa comune.
Secondo: gli esercizi hanno poche prove, e sono prove modeste. La revisione sistematica che ha cercato tutti gli studi randomizzati sull'esercizio nella tendinite del tibiale posteriore ne ha trovati 3, per un totale di 93 persone. Il rinforzo eccentrico, associato a stretching e plantari, ha mostrato effetti moderati (differenze medie standardizzate fra 0,6 e 1,2) nel ridurre dolore e disabilità rispetto al rinforzo concentrico con stretching e plantari e rispetto a stretching e plantari da soli. Gli autori concludono parlando di scarsità di ricerca di buona qualità e di parametri di prescrizione riportati in modo minimo: negli studi, spesso, l'unica cosa costante era il numero di serie e ripetizioni e la durata del periodo sperimentale.
Due precisazioni che di solito saltano, e che cambiano il peso di quel risultato. La prima: il vantaggio dell'eccentrico arriva da uno solo dei tre studi, con dodici persone per gruppo, e gli autori della revisione lo definiscono "marginalmente più efficace" degli altri tipi di rinforzo; nello stesso confronto il rinforzo concentrico e quello isotonico non hanno fatto meglio di stretching e plantari da soli sul Foot Function Index a 12 settimane. La seconda: il rinforzo non ha migliorato le misure di forza, né a 6 né a 12 settimane, e la distanza percorsa nel test del cammino di 5 minuti non è risultata diversa fra i gruppi. Quello che si muove nei dati è il dolore e il punteggio riferito dal paziente, non la forza misurata.
Terzo: in quasi tutti gli studi gli esercizi sono stati aggiunti sopra ai plantari. In due dei tre studi il confronto era "plantari + stretching + esercizi" contro "plantari + stretching": quello che si misura lì non è l'esercizio contro niente, è quale ingrediente aggiungere sopra ai plantari. Nello studio randomizzato più citato, 36 adulti con quadro iniziale sono stati divisi in tre gruppi per 12 settimane: plantari e stretching; plantari, stretching e rinforzo concentrico progressivo; plantari, stretching e rinforzo eccentrico progressivo. I punteggi del Foot Functional Index sono migliorati in tutti e tre i gruppi, con il gruppo eccentrico che migliorava di più e il gruppo con soli plantari e stretching che migliorava di meno. Il dolore subito dopo il test del cammino di 5 minuti si è ridotto in tutti i gruppi.
L'unico studio in cui gli esercizi sono stati provati senza plantari — stretching, rinforzo della caviglia ed equilibrio contro nessun trattamento — è anche il più piccolo dei tre: 14 persone in tutto, 7 contro 5. Lì il dolore è calato molto più che nel gruppo lasciato senza trattamento a 6 settimane, ed è migliorata la mobilità della caviglia in flessione dorsale. Su numeri del genere è un indizio incoraggiante, non una prova: ma è corretto sapere che un confronto "esercizi contro niente" esiste, ed è andato bene.
Quarto: i plantari hanno un indizio, non una prova forte. La revisione sistematica sul trattamento ortesico nelle fasi iniziali ha incluso 4 studi randomizzati e 186 persone, con il 75% a rischio elevato di distorsione per mancata cecità di partecipanti e operatori. La conclusione è formulata al condizionale: il trattamento ortesico può essere efficace nel ridurre il dolore nelle fasi iniziali, e i plantari con supporto personalizzato dell'arco longitudinale interno risultavano più efficaci delle solette piatte o del trattamento standard. Gli autori chiedono altra ricerca.
Quinto, e più importante: fra gli esiti di questi studi non c'è la forma del piede. Le revisioni riportano dolore, punteggi di funzione riferiti dal paziente, forza e distanza percorsa, misurati a 6 e a 12 settimane: nessuna misura dell'altezza dell'arco o della progressione della deformità nel tempo. Se cerchi la prova che plantari ed esercizi fermano la deformità, quella prova oggi non esiste — né a favore né contro.
Cosa te ne fai di tutto questo? Non che il trattamento conservativo della tendinite tibiale posteriore sia inutile — resta la prima strada, costa poco e non fa danni. Ma cambia due cose concrete: cosa ti aspetti (riduzione del dolore e miglior tolleranza al cammino, non una garanzia sull'arco) e cosa monitori (non solo come stai, ma anche se la forma del piede sta cambiando, perché su quello nessuno può rassicurarti a priori).
Cos'è il tendine tibiale posteriore e cosa fa
Il muscolo tibiale posteriore parte dalla parte profonda e posteriore della gamba. Il suo tendine gira dietro al malleolo interno della caviglia, cambia direzione in quel punto come una fune attorno a una puleggia, e si inserisce su più ossa del piede, principalmente sul navicolare.
Il suo lavoro è duplice: porta il piede verso l'interno (inversione) e, soprattutto, sostiene attivamente l'arco interno a ogni passo. Quando ti sollevi sulla punta, è lui che blocca il retropiede e trasforma il piede in una leva rigida. Se si indebolisce, si allunga o si lesiona, quel sostegno viene meno e le strutture passive — legamenti, capsule — si trovano a reggere un carico per cui non sono fatte. Da lì può iniziare l'appiattimento progressivo.
Il punto in cui il tendine gira dietro il malleolo è anche quello in cui la vascolarizzazione è più povera: è la zona dove il dolore si concentra più spesso.
Perché si ammala
Degenerazione da uso. È il meccanismo più frequente: nel tempo il tessuto del tendine si modifica e perde capacità di sopportare carico. Quella che chiamiamo tendinite tibiale posteriore è quindi, nella maggior parte dei casi, una tendinopatia degenerativa più che un'infiammazione classica: il termine "tendinite" è comodo ma impreciso.
Sovraccarico. Aumenti rapidi di cammino, corsa, lavoro in piedi, ritorno all'attività dopo una pausa, cambi di calzatura o di superficie.
Malattie infiammatorie. L'artrite reumatoide e altre artriti possono attaccare direttamente la guaina e il tendine.
Fattori che si trovano spesso insieme al problema. Qui è meglio essere precisi su cosa si sa. La serie storica che ha esaminato i precedenti clinici di 67 persone con rottura del tendine tibiale posteriore (età media 57 anni) ha trovato che il 52% aveva ipertensione, diabete o obesità, con una correlazione statistica per l'obesità e, in misura minore, per l'ipertensione. È uno studio senza gruppo di confronto: dice che questi fattori si trovano spesso insieme al problema, non che lo causino. Si aggiungono, per esperienza clinica più che per studi dedicati, l'età adulta avanzata, un piede già tendenzialmente piatto o un retropiede valgo di partenza. Anche le infiltrazioni ripetute di cortisone in quella zona sono considerate un rischio: in letteratura vengono associate a un peggioramento della circolazione locale del tendine, già povera di suo.
Traumi. Distorsioni importanti o lesioni dirette in quella zona.
Un consiglio importante: prima di provare questi esercizi, assicurati di aver ricevuto una diagnosi corretta. Spesso si pensa di avere un problema, ma la causa reale del dolore e un'altra. Eseguire esercizi sbagliati può peggiorare la situazione invece di migliorarla.
Come si riconosce
Dolore sul lato interno, sotto e dietro al malleolo mediale, che si estende verso il centro del piede. Peggiora con il cammino prolungato, la stazione eretta, le salite e il terreno irregolare.
Gonfiore lungo il decorso del tendine, spesso a forma di cordone, dietro il malleolo interno.
Arco che si abbassa, evidente soprattutto confrontando i due piedi in appoggio.
Tallone deviato verso l'esterno. Guardando la persona da dietro, si vedono più dita del piede sporgere lateralmente dal lato del mignolo rispetto all'altro piede.
Difficoltà a sollevarsi sulla punta di un piede solo. È il segno che i clinici cercano di più: nel piede sano, quando ti alzi sulla punta su una gamba, il tallone ruota verso l'interno e l'arco si alza. Se il tendine non funziona, il movimento è debole, doloroso, o il tallone non ruota. Attenzione a un dettaglio che cambia l'interpretazione: nelle fasi iniziali un singolo sollevamento può risultare ancora sostanzialmente normale, e quello che cede è la ripetizione — non si riescono a farne diversi di fila. Resta comunque un test clinico utile ma senza un valore predittivo certificato: da solo non fa diagnosi.
Affaticamento e pesantezza del piede a fine giornata, prima ancora del dolore franco.
Gli stadi, e perché la classificazione è cambiata
Quasi tutti gli articoli riportano i quattro stadi classici: tenosinovite senza deformità (I), piede piatto ancora flessibile con tendine allungato o lesionato (II), piede piatto diventato rigido con artrosi delle articolazioni del piede (III), coinvolgimento della caviglia (IV).
È una mappa utile per capire il senso di marcia, ma va usata sapendo una cosa che di solito non viene detta: nessuno di questi sistemi di classificazione è mai stato validato. Lo scrive nero su bianco il gruppo di consenso internazionale che nel 2020 ha rivisto l'argomento: dalla prima classificazione del 1989 in poi, le versioni successive hanno aggiunto varianti anatomiche ma non sono mai state sottoposte a validazione. Lo stesso gruppo ha proposto all'unanimità di abbandonare i vecchi nomi e di chiamare la condizione deformità progressiva del piede in collasso (in inglese progressive collapsing foot deformity, PCFD), descrivendola come una deformità tridimensionale complessa che combina valgismo del retropiede, abduzione dell'avampiede e varismo del mesopiede.
Il messaggio pratico è duplice. Da un lato, il problema quasi mai è solo il tendine: quando l'arco cede sono coinvolti anche legamenti e articolazioni, e concentrarsi solo sul "tendine infiammato" fa perdere il quadro. Dall'altro, se ti senti dire "sei in stadio II", prendilo come una descrizione ragionata dello stato del tuo piede, non come una misura oggettiva. Anche la nuova classificazione, del resto, nasce da un consenso di esperti — il livello di evidenza più basso — non da uno studio.
Se il quadro nel tuo caso è già quello di un arco crollato, può esserti utile anche la nostra guida sul piede piatto nell'adulto e sugli esercizi per l'arco plantare.
Come si arriva alla diagnosi
Visita clinica. È la parte che pesa di più: osservazione del piede in carico da davanti e da dietro, confronto fra i due lati, palpazione del decorso del tendine, valutazione della forza in inversione, test del sollevamento sulla punta su una gamba, controllo della mobilità della caviglia e della rigidità o meno della deformità.
Ecografia. Vede bene il tendine superficiale: ispessimento, liquido nella guaina, aree degenerate, lesioni parziali. Ha il vantaggio di poter essere dinamica ed è di solito il primo esame.
Risonanza magnetica. Serve quando il quadro non è chiaro, quando si sospetta una lesione estesa o quando bisogna valutare anche legamenti e cartilagini.
Radiografie sotto carico. Sono quelle che mostrano davvero l'allineamento: fatte da sdraiati non dicono quello che serve.
Sulla scelta degli esami, vale la pena sapere che nel gruppo di consenso del 2020 la proposta di inserire la risonanza dentro la classificazione è stata respinta (tre voti a favore su nove). Non perché la risonanza sia inutile, ma perché la stadiazione resta prima di tutto clinica: quello che vedi fare al piede conta più di quello che si vede in un'immagine.
Il trattamento: cosa mettere, e in che ordine
Il principio condiviso è che nelle fasi iniziali della tendinite del tibiale posteriore si comincia sempre dal trattamento non chirurgico. Ecco come lo imposterei, con l'onestà su cosa sostiene ciascuna scelta.
Ridurre il carico che fa male, senza fermarsi del tutto. Non "riposo assoluto": togliere le attività che accendono il sintomo (corsa, cammino prolungato su asfalto, lunghe stazioni erette) e mantenere quelle che il piede tollera. Un tendine tenuto completamente a riposo non diventa più forte.
Nei quadri più irritati, un periodo di immobilizzazione. Tutore o stivaletto per qualche settimana è una scelta clinica comune quando il dolore è alto: serve a calmare il tessuto e a permettere di ripartire, non a curare.
I plantari. Sono l'intervento con più studi alle spalle in questa condizione, ed è ragionevole considerarli parte del programma fin da subito. Ricorda però il livello reale delle prove: 4 studi randomizzati, 186 persone, gran parte a rischio elevato di distorsione, con un vantaggio sul dolore per i supporti personalizzati dell'arco rispetto alle solette piatte. Vale la pena farli, sapendo che sono un aiuto sul sintomo e non una correzione strutturale.
Le scarpe. Una calzatura chiusa, con contrafforte del tallone rigido e suola non troppo flessibile, dà al piede un sostegno che spesso si sente subito. È un consiglio di buon senso clinico più che una raccomandazione basata su studi dedicati.
Il rinforzo progressivo. Da introdurre quando la fase più irritabile si è calmata. Il vantaggio aggiuntivo documentato riguarda la sola versione eccentrica e arriva da un singolo studio con dodici persone per gruppo: nello stesso confronto il rinforzo concentrico e quello isotonico non hanno fatto meglio di plantari e stretching da soli. Vale la pena farlo — è la leva su cui hai il controllo diretto — sapendo che questo è il livello reale della prova.
Il freddo e gli antinfiammatori possono aiutare a gestire una fase acuta. Non modificano il decorso e non vanno usati per zittire un dolore e continuare a caricare come prima.
Nelle fasi avanzate, quando il piede è diventato rigido o è coinvolta la caviglia, il discorso cambia: si passa a tutori più strutturati che comprendono la caviglia (tipo AFO) e si valuta la chirurgia, che nella letteratura viene descritta come una ricostruzione "su misura" — combinazioni diverse di procedure sui tessuti molli, osteotomie e artrodesi a seconda della deformità. Non è un fallimento personale: è una condizione diversa da quella che si tratta con gli esercizi.
Gli esercizi per la tendinite tibiale posteriore, uno per uno
Prima una precisazione che ti risparmia una frustrazione. Non troverai qui dosaggi precisi del tipo "3 serie da 15, due volte al giorno". Non è una dimenticanza. La revisione sistematica ha valutato quanto sono descritti i parametri di prescrizione negli studi: serie, ripetizioni e durata del programma sono le uniche voci riportate da tutti, mentre carico, recupero fra le serie, tempo sotto tensione e ampiezza del movimento mancano quasi ovunque. Copiare un "3 serie da 15" dà quindi un'idea di precisione che gli studi non hanno, perché metà dei parametri che decidono l'effetto non è nemmeno scritta. Il criterio buono non è un numero, è come sta il piede il giorno dopo.
Inversione contro resistenza elastica. Seduto, gamba distesa, elastico attorno all'avampiede e ancorato dal lato opposto. Porta il piede verso l'interno e verso il basso, poi — ed è questa la parte che conta — lascia tornare l'elastico molto lentamente, resistendo. Quella fase lenta di ritorno è il lavoro eccentrico, cioè l'ingrediente che negli studi ha dato il vantaggio maggiore. Il movimento parte dalla caviglia, non dall'anca che ruota.
Sollevamenti sulle punte. Si comincia in appoggio su due piedi, si passa a una gamba sola quando l'esecuzione è pulita e il piede il giorno dopo non protesta. Sali in modo controllato e scendi ancora più lentamente. Una variante utile quando il retropiede tende a cadere verso l'esterno è stringere una pallina fra i talloni, per obbligarli a restare allineati.
Short foot (attivazione dell'arco). Piede appoggiato a terra, tallone e base dell'alluce fermi: prova ad "accorciare" il piede avvicinando l'avampiede al tallone alzando l'arco, senza arricciare le dita. È l'esercizio più difficile da imparare e il più facile da sbagliare: se le dita si piegano a martello, non lo stai facendo.
Rinforzo delle dita. Arricciare un asciugamano o raccogliere piccoli oggetti allena la muscolatura intrinseca del piede. È un complemento sensato, non il perno del programma.
Equilibrio su una gamba. Serve a rieducare il controllo del piede sotto carico. Progressione naturale: occhi aperti su superficie stabile, poi occhi chiusi, poi superficie morbida. La regola è restare dove riesci a tenere l'arco alzato e il tallone allineato: se il piede crolla, stai allenando lo schema sbagliato.
Allungamento del polpaccio. Un polpaccio rigido aumenta il carico sulla parte interna del piede, e da lì la logica di allungarlo. Vale la pena farlo in due varianti, a ginocchio teso e a ginocchio piegato, perché coinvolgono muscoli diversi. Se la caviglia si muove poco, può avere senso lavorarci a parte con esercizi di dorsiflessione della caviglia.
Sul perché si insiste tanto sulla fase lenta di ritorno, l'abbiamo raccontato in modo più esteso nella guida agli esercizi eccentrici.
Come progredire senza numeri inventati. Si aumenta quando l'esecuzione è pulita e il piede la mattina successiva non sta peggio. Un fastidio moderato durante l'esercizio è accettabile in una tendinopatia; il dolore che aumenta di giorno in giorno, o che compare a riposo, è il segnale per tornare indietro di un gradino. E se la deformità sta aumentando nonostante tutto, il problema non è la tua costanza: è che serve una rivalutazione.
Cosa puoi controllare per ridurre il rischio
Non esistono studi che dimostrino di poter prevenire questa condizione, quindi qui parliamo di scelte ragionevoli, non di garanzie. Aumentare i carichi in modo graduale — corsa, cammino, ore in piedi — invece che a scatti. Tenere sotto controllo il peso corporeo e le condizioni metaboliche, che nella letteratura compaiono costantemente fra i fattori associati. Usare calzature che sostengano davvero il retropiede quando si sta molti a lungo in piedi. Mantenere forza e mobilità di caviglia e piede. E soprattutto non ignorare un dolore sul lato interno del piede che dura da settimane: la tendinite tibiale posteriore è una di quelle condizioni in cui arrivare presto, anche solo per sapere a che punto sei, cambia le opzioni disponibili.
Dove entra la fisioterapia online
La teleriabilitazione non aggiunge un ingrediente magico. Qui serve a tre cose concrete, che sono le tre in cui l'autogestione fallisce più spesso.
La prima è capire se il quadro è davvero questo: la lista di segnali in cima all'articolo si controlla in una valutazione, e il confronto fra i due piedi in carico si fa guardando, anche in videochiamata. La seconda è vedere come esegui: short foot e inversione eccentrica sono esercizi che quasi tutti sbagliano al primo tentativo, e si correggono in pochi minuti. La terza è decidere quando cambiare: quando aggiungere carico, quando fermarsi, quando è il caso di chiedere un'ecografia o una valutazione specialistica invece di insistere.
In sintesi
La tendinite del tibiale posteriore è la sofferenza del tendine che regge l'arco del piede, e va presa sul serio perché il quadro complessivo — che oggi gli esperti preferiscono chiamare deformità progressiva del piede in collasso — tende a peggiorare. "Tende a peggiorare" resta però un accordo fra clinici, non una progressione dimostrata da studi, e questo vale anche al contrario: nessuno ha dimostrato che plantari ed esercizi fermino il collasso dell'arco.
Quello che le prove sostengono è più stretto di come viene raccontato: in un singolo studio da 36 persone il rinforzo eccentrico aggiunto a plantari e stretching ha ridotto dolore e disabilità più dei soli plantari con stretching, mentre le altre forme di rinforzo non hanno fatto differenza e la forza misurata non è migliorata in nessuno dei tre studi della revisione (93 persone in tutto). È poco, ed è giusto che tu lo sappia. È anche abbastanza per iniziare da lì, perché costa poco, non fa danni, e l'alternativa è aspettare.
La regola pratica che ti lascio: comincia il prima possibile, misura i progressi sul dolore e sul cammino, ma tieni d'occhio anche la forma del piede. Se l'arco continua a scendere mentre il dolore migliora, non hai finito: hai solo cambiato il problema da risolvere.
Fonti
- Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines — BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 2018
- Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial — Physical Therapy, 2009
- Orthotic treatment for stage I and II posterior tibial tendon dysfunction (flat foot): A systematic review — Clinical Rehabilitation, 2021
- Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity — Foot & Ankle International, 2020
- Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview — The Open Orthopaedics Journal, 2017
- High-Risk Stress Fractures: Diagnosis and Management — PM&R, 2016
- Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon — Foot & Ankle, 1992
Ultima verifica delle fonti: agosto 2026.
