Se il tendine d'Achille ti fa male, la tentazione è fermarti e aspettare che passi. Con i tendini il riposo totale funziona male, e questo è il punto su cui c'è più accordo: il tendine è un tessuto che vive di carico. Il resto — quale programma, con che dosi, in quanto tempo — è raccontato con molta più sicurezza di quanta ne autorizzino gli studi, e vale la pena dirlo prima di elencare gli esercizi.
Qui trovi un programma pratico in tre fasi, ma anche cosa aspettarti davvero da ciascuna: quale parte regge alla prova dei dati, quale è una convenzione tramandata, e quale è il segnale che ti deve far chiudere questa pagina e chiamare qualcuno.
Prima degli esercizi: i casi in cui non si esercita
Questa parte va letta per prima, non alla fine, perché un paio di situazioni non sono tendinopatie e trattarle come tali fa danno.
Uno schiocco improvviso dietro la caviglia, come una frustata, con difficoltà a spingere sull'avampiede o a salire sulle punte: va esclusa una rottura del tendine, e va fatto subito. Non è il momento di provare esercizi.
Un tendine molto gonfio, caldo, dolente anche a riposo e di notte, magari con altre articolazioni coinvolte, non ha il comportamento tipico del sovraccarico e merita un inquadramento medico.
Antibiotici fluorochinolonici e cortisonici. Non è un dettaglio marginale. Una revisione sistematica con meta-analisi di 15 studi osservazionali ha stimato per chi assume fluorochinoloni un rischio aumentato di rottura del tendine d'Achille (odds ratio 2,52, intervallo di confidenza 95% da 1,81 a 3,52) e di tendinite achillea (odds ratio 3,95, da 3,11 a 5,01). Il rischio restava significativo anche sopra i 60 anni. Sui cortisonici va detta la cosa per intero: nelle analisi le stime di rischio non cambiavano in modo significativo a seconda che fossero assunti o no, ma gli autori concludono comunque che l'età avanzata e l'uso concomitante di cortisonici siano da considerare fattori di rischio aggiuntivi. Se sei in questa condizione, il caricamento va deciso con chi ti segue, non da una guida generica.
Non sapere che cosa sia il dolore. Borsite retrocalcaneare, sofferenza dell'osso, problemi del retropiede e tendinopatia si somigliano parecchio e non si trattano allo stesso modo. Per orientarti sui sintomi può aiutarti l'articolo sulla tendinite achillea.
Cosa dicono davvero gli studi sugli esercizi
Qui di solito si legge che gli esercizi sono la terapia. La versione onesta è un po' diversa, e più utile.
La sintesi più aggiornata sul dolore del tendine d'Achille è una revisione sistematica vivente con meta-analisi a rete: 29 studi randomizzati, 42 trattamenti diversi messi a confronto. Il risultato ha due metà. La prima, e vale per il dolore del corpo del tendine, che è la forma su cui poggia l'86% degli studi: a tre mesi qualunque classe di trattamento attivo sembrava superiore all'aspettare e vedere, quindi il "stai fermo che passa" non è una buona strategia. La seconda, meno pubblicizzata: fra i diversi trattamenti attivi non è emersa una differenza clinicamente rilevante, né a tre né a dodici mesi. Nessuno degli studi era a basso rischio di distorsione dei risultati, 22 su 29 erano ad alto rischio, e la certezza dell'evidenza è classificata da bassa a molto bassa.
Perché allora si comincia dagli esercizi? Lo scrivono gli autori stessi: perché sono facili da prescrivere, costano poco e hanno pochi effetti indesiderati. È una scelta ragionevole per rapporto fra beneficio, rischio e costo — non una superiorità dimostrata sul resto. Cambia parecchio il modo in cui vanno presi: se dopo un ciclo ben fatto non succede niente, non sei tu che li hai fatti male, ed è legittimo rivedere il piano.
Anche sui tempi conviene essere precisi. Il follow-up a cinque anni del programma di heel-drop più studiato ha rivalutato 46 pazienti: il punteggio VISA-A, che misura dolore e funzione, era salito in media da 49,2 a 83,6, un miglioramento consistente e mantenuto nel tempo. Ma solo il 39,7% era completamente senza dolore, e il 48,3% nel frattempo aveva fatto almeno un altro trattamento. Tradotto: il miglioramento è la regola, la scomparsa totale del sintomo no.
Detto questo, un programma di carico resta la cosa più sensata da cui partire. Vediamolo.
Le regole prima di iniziare
La regola del dolore. Un fastidio durante l'esercizio è accettabile, purché entro il mattino dopo il tendine sia tornato come prima. Se il giorno seguente è più dolente o più rigido del solito, la dose era troppa: riduci carico o ripetizioni, non azzerare tutto. Questo modo di regolarsi è stato messo alla prova in uno studio randomizzato su 38 pazienti, in cui chi continuava a correre e saltare monitorando il dolore è migliorato quanto chi si fermava per sei settimane, senza effetti negativi dimostrabili.
La progressione è lenta per natura. I tendini si adattano in settimane e mesi. Gli studi che hanno mostrato risultati solidi hanno usato programmi di dodici settimane: è quello l'ordine di grandezza, non i dieci giorni.
Dove ti fa male cambia il programma. Se il dolore è nel corpo del tendine, qualche centimetro sopra il tallone, quello che segue va bene così com'è. Se è proprio all'attacco sul calcagno — la forma inserzionale — le posizioni di massimo allungamento vanno tolte, e la ragione non è prudenza generica: la trovi nel paragrafo sullo stretching, con i numeri. Se lì c'è anche una sporgenza ossea che sfrega contro la scarpa, il quadro si chiama sindrome di Haglund e ha una pagina sua: morbo di Haglund.
Una precisazione che conta: la gran parte delle ricerche disponibili riguarda il dolore del corpo del tendine. Nella meta-analisi a rete l'86% degli studi era su questa forma, e per quella inserzionale non è stato possibile fare l'analisi. Quindi quando leggi "è dimostrato", quasi sempre è dimostrato su una delle due forme.
Fase 1 — Isometrie: caricare quando il movimento è troppo
Le tenute isometriche caricano il tendine senza movimento e sono un buon punto di partenza quando il tendine è troppo irritabile per fare altro.
Va però ridimensionata la promessa che le accompagna. L'idea che una tenuta pesante "spenga" il dolore nasce da uno studio su un altro tendine, il rotuleo: sei pallavolisti, nei quali le contrazioni isometriche pesanti riducevano il dolore subito e per almeno 45 minuti. Sei persone e un tendine diverso: è da lì che la raccomandazione si è diffusa. Sul tendine d'Achille, messa alla prova, non ha retto: in uno studio esplorativo su 16 persone con tendinopatia achillea, dopo una tenuta isometrica pesante di 45 secondi il dolore medio durante un compito funzionale è passato da 4,2 a 4,9 su scala numerica, differenza non significativa, e solo 9 dei 16 partecipanti avevano dolore in quel compito. La sensibilità alla pressione non è cambiata in modo significativo. Gli autori scrivono che quelle tenute non possono essere raccomandate per il sollievo immediato del dolore.
Restano quindi uno strumento di carico, non un antidolorifico. Usale se il movimento completo è troppo, e passa alla fase 2 appena puoi.
Tenuta sulle punte a due gambe
- In piedi di fronte a un muro o a una sedia per l'equilibrio.
- Sali sulle punte a metà altezza circa.
- Tieni la posizione 30-45 secondi respirando normalmente.
- Scendi lentamente e recupera 1-2 minuti.
Quando diventa facile, sposta progressivamente più peso sulla gamba dolente, fino alla tenuta su una gamba sola.
Un consiglio importante: prima di provare questi esercizi, assicurati di aver ricevuto una diagnosi corretta. Spesso si pensa di avere un problema, ma la causa reale del dolore e un'altra. Eseguire esercizi sbagliati può peggiorare la situazione invece di migliorarla.
Fase 2 — Rinforzo lento e pesante: il cuore del programma
Qui c'è la buona notizia: non esiste un unico protocollo obbligatorio. Uno studio randomizzato su 58 pazienti con tendinopatia cronica del corpo del tendine ha confrontato per dodici settimane il protocollo eccentrico classico con il rinforzo lento e pesante. Entrambi i gruppi sono migliorati in modo significativo su funzione e dolore, con riduzione dello spessore del tendine e della neovascolarizzazione, e i risultati si sono mantenuti a 52 settimane. Nessuno dei miglioramenti clinici e strutturali differiva fra i due gruppi. A differire era il resto: l'aderenza, 92% delle sedute svolte nel gruppo del rinforzo lento contro 78% in quello eccentrico, e la soddisfazione a 12 settimane, 100% contro 80%, che però non raggiungeva la significatività e a 52 settimane si assottigliava.
È un dettaglio che vale più di molte discussioni sul protocollo migliore: il programma che riesci a fare batte quello teoricamente perfetto che salti.
Sulle dosi, la meta-analisi più ampia sull'argomento — 110 studi, 148 bracci di trattamento, 3.953 partecipanti, di cui 43 bracci sul tendine d'Achille — ha trovato due tendenze coerenti: effetti mediamente maggiori quando si aggiunge un carico esterno rispetto al solo peso corporeo, ed effetti mediamente maggiori con le frequenze più basse (meno che quotidiana) rispetto a quotidiana o a più volte al giorno. Il volume, cioè il numero totale di ripetizioni, non mostrava associazioni chiare. Se ti sei portato dietro l'idea che gli eccentrici vadano fatti due volte al giorno, questo è il punto da rivedere: più peso e più recupero, non più sedute.
Calf raise a due gambe (da terra)
- In piedi, piedi alla larghezza del bacino, mani al muro per equilibrio.
- Sali sulle punte in 2-3 secondi, il più in alto possibile.
- Fermati un secondo in alto.
- Scendi in 3 secondi, controllando la discesa.
Variante eccentrica su gradino (quando la versione da terra è gestibile, e solo se il dolore è nel corpo del tendine)
- Avampiedi sul bordo di un gradino, talloni nel vuoto.
- Sali sulle punte spingendo con entrambe le gambe.
- Togli la gamba sana e scendi solo con la gamba dolente, lentamente, portando il tallone sotto il livello del gradino.
- Riappoggia l'altra gamba per risalire.
Calf raise a ginocchio piegato
Stesso movimento, ma con il ginocchio leggermente flesso: sposta il lavoro sul soleo, il muscolo profondo del polpaccio, che contribuisce moltissimo al carico sul tendine. È la metà del programma che quasi tutti dimenticano.
Una nota sulla scelta fra salita e discesa. La sintesi di evidenze più estesa sull'esercizio per le tendinopatie — 555 studi mappati, 204 entrati nelle analisi di efficacia — suggerisce che combinare la fase concentrica e quella eccentrica possa rendere più del solo eccentrico, ma l'intervallo di credibilità della stima attraversa lo zero e la qualità degli studi è bassa: è un'indicazione, non una prova. In pratica, salire e scendere lentamente con carico è una scelta ragionevole quanto l'eccentrico puro, e di solito si tollera meglio.
Per aumentare il carico usa uno zaino con dei libri o dei pesi: quando le ripetizioni diventano comode, aggiungi peso e scendi di ripetizioni.
