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«Le onde d'urto funzionano?» è una delle domande più cercate della
fisioterapia italiana, e riceve due risposte opposte a seconda di chi la
riceve: un sì entusiasta da chi le vende, un no sprezzante da chi non le ha.
La risposta vera è più scomoda di entrambe: dipende dalla condizione, e la
dimensione dell'effetto è spesso più piccola di come viene raccontata — il che
non vuol dire zero.
Cosa sono, e la differenza fra focali e radiali
Sono impulsi meccanici ad alta pressione trasmessi al tessuto dall'esterno. Non
c'è elettricità e non c'è calore: c'è un'onda di pressione.
Non esiste «le onde d'urto» al singolare. Esistono due famiglie diverse che
vengono chiamate con lo stesso nome:
le focali concentrano l'energia in un punto preciso e in profondità;
le radiali la diffondono nei tessuti più superficiali, con un meccanismo
più simile a una percussione ripetuta.
Cambiano la profondità, l'energia e le indicazioni. Quando leggi uno studio o un
preventivo, è la prima cosa da guardare, perché i risultati non sono
trasferibili dall'una all'altra.
Dove le prove sono migliori
La fascite plantare. Nell'analisi che abbiamo esaminato per esteso
nell'articolo sull'automassaggio del piede,
nel medio e lungo termine l'unico trattamento che reggeva il confronto con il
controllo erano le onde d'urto extracorporee. È il risultato più solido di
tutta questa pagina.
La tendinopatia calcifica cronica della spalla. Una meta-analisi a rete su
14 studi e 1.105 partecipanti ha concluso che lavaggio ecoguidato, onde
radiali e onde focali ad alta energia riducono il dolore e ottengono la
scomparsa del deposito, con le focali ad alta energia migliori sul recupero
funzionale. Il quadro completo è in
calcificazione della spalla.
Dove i numeri sono più piccoli di come li senti raccontare
Sulla patologia della cuffia dei rotatori in generale, la revisione
Cochrane del 2020 ha raccolto 32 studi e 2.281 partecipanti. Contro un
trattamento placebo, a tre mesi:
il dolore migliorava di 0,78 punti su 10 — a fronte di una differenza
considerata clinicamente importante di 1,5;
la funzione migliorava di 7,9 punti su 100 — a fronte di una soglia di
10;
gli effetti indesiderati erano più frequenti: 41 su 156 contro 10 su 139.
Tradotto: un effetto reale, misurabile, e sotto la soglia che una persona
sente come un cambiamento. Gli autori aggiungono una precisazione che va detta
per intero: la grande varietà di protocolli potrebbe aver incluso dosi sotto la
soglia terapeutica, e quindi sottostimare l'effetto vero.
Il dettaglio che spiega più di tutti gli altri
Nella stessa revisione, le analisi per sottogruppi non hanno trovato
differenze fra chi aveva depositi calcifici e chi no.
Se le onde d'urto agissero rompendo il calcio — che è la spiegazione data più
spesso in ambulatorio — funzionerebbero meglio proprio in chi il calcio ce l'ha.
Non succede. Il meccanismo, con ogni probabilità, è un altro.
Fanno male? Quante sedute? Quanto costano?
Fanno male. Durante la seduta si sente, in alcune zone parecchio: è un
trattamento che si tollera, non che si gode. Gli effetti indesiderati più comuni
sono dolore locale, arrossamento e piccoli lividi. Un punto pratico: se il
dolore durante la seduta è insopportabile, l'energia va abbassata. Non è una
prova che stia funzionando.
Quante sedute. I protocolli negli studi variano moltissimo, ed è uno dei
motivi per cui i risultati sono difficili da confrontare. La regola pratica è
un'altra: un ciclo si valuta dopo poche sedute. Se non è cambiato niente,
continuare per inerzia è il modo più comune di spendere senza ottenere.
Quanto costano. Il prezzo varia per città e per tipo di macchina, e questo
non dovrebbe essere l'elemento decisivo: una terapia che costa poco e non serve
resta spesa. I riferimenti sui costi della fisioterapia sono in
quanto costa la fisioterapia.
Questi esercizi valgono per te?
Lo stesso dolore può nascere da cause diverse, e ognuna vuole un lavoro diverso — a volte opposto: quello che scioglie una persona può irrigidirne un’altra. Un articolo non può saperlo, perché parla al caso medio. Se dopo due o tre settimane non è cambiato niente, il problema raramente è che ti stai impegnando poco.
Scrivi cosa senti: guardiamo il tuo caso e ti diciamo se quello che hai letto vale per te. Non è una diagnosi — per quella serve vederti — ma per capire se sei sulla strada giusta spesso basta.
La parte pratica, perché chi prenota di solito non l'ha mai sentita descrivere.
Durante. Si individua il punto da trattare, a volte con guida ecografica, si
mette un gel conduttivo e si appoggia il manipolo sulla zona. Una seduta dura
indicativamente cinque-quindici minuti per zona, e l'intensità si regola
sulla tolleranza: se fa troppo male, si abbassa.
La frequenza tipica è di una seduta a settimana per tre-cinque sedute.
Dopo. Un aumento temporaneo del dolore nelle 24-48 ore successive è
frequente e non è un segno che sia andata male; può comparire arrossamento
locale che passa in poche ore. Nei giorni successivi si riduce il carico sulla
zona trattata.
Un dettaglio che spesso non viene detto: i risultati, quando arrivano, si
vedono di solito alcune settimane dopo la fine del ciclo, non durante. È il
motivo per cui giudicare dopo la seconda seduta porta a conclusioni sbagliate in
tutte e due le direzioni.
Quanto costa. In studio privato una seduta sta indicativamente fra i 50 e i
100 euro, per un ciclo che quindi va dai 150 ai 500. In alcune strutture
pubbliche è disponibile, con i tempi d'attesa che conosci.
Le controindicazioni
Non sono una terapia da fare a occhio. Vanno evitate:
su zone con tumori o sospetti tali;
in presenza di trombosi;
su aree infettate;
in gravidanza;
in chi assume anticoagulanti o ha disturbi della coagulazione;
sulle cartilagini di accrescimento nei ragazzi.
La valutazione spetta a chi le esegue.
La domanda vera: al posto di cosa?
Quasi nessuno sceglie fra «onde d'urto» e «niente». Si sceglie fra onde d'urto e
qualcos'altro — di solito l'esercizio.
Nelle condizioni in cui esistono entrambi i confronti, l'esercizio resta la
voce con le prove migliori nel medio periodo, e le onde d'urto sono un
gradino che si aggiunge quando il percorso non si muove. Le linee guida sulla
fascite plantare le collocano esattamente così: dopo educazione ed
esercizio, non al posto loro.
È lo stesso discorso che vale per le infiltrazioni, e per lo stesso motivo: una
terapia passiva apre una finestra, e quello che succede dopo dipende da come la
usi. Ne abbiamo scritto in
dopo l'infiltrazione, in
coppettazione —
dove il confronto con la versione finta è particolarmente istruttivo — in
ozonoterapia: funziona davvero?
— dove la finestra si vede bene, perché si apre presto e si chiude prima delle
alternative — e in
evitare l'intervento.
Surace SJ et al., Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without
calcification, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020 — 32 studi
randomizzati, 2.281 partecipanti.
Meta-analisi a rete sui trattamenti non chirurgici della tendinopatia
calcifica cronica di spalla — 14 studi, 1.105 partecipanti.
Dipende dalla condizione, e la risposta onesta non è la stessa per tutte. Nella fascite plantare sono risultate l'unico trattamento che reggeva il confronto con il controllo nel medio e lungo termine. Nella patologia della cuffia dei rotatori, invece, la revisione Cochrane del 2020 su 32 studi e 2.281 partecipanti ha trovato un miglioramento del dolore di 0,78 punti su 10 rispetto al placebo, a fronte di una differenza considerata clinicamente importante di 1,5: un effetto reale ma sotto la soglia che si sente.
Che differenza c'è fra onde d'urto focali e radiali?
Le focali concentrano l'energia in un punto in profondità; le radiali la diffondono nei tessuti più superficiali e sono più simili a una percussione. Non sono la stessa terapia con due nomi: cambiano la profondità, l'energia e le indicazioni. Nella tendinopatia calcifica cronica, in una meta-analisi a rete su 14 studi e 1.105 partecipanti, le focali ad alta energia risultavano le migliori per il recupero funzionale.
Quante sedute di onde d'urto servono?
I protocolli negli studi variano molto, ed è uno dei motivi per cui i risultati sono difficili da confrontare: la stessa revisione Cochrane segnala che la grande varietà di dosaggi potrebbe aver incluso dosi sotto la soglia terapeutica. Un ciclo si valuta dopo poche sedute: se non è cambiato nulla, continuare per inerzia è il modo più comune di spendere senza ottenere.
Le onde d'urto fanno male?
Durante la seduta si sente, e in alcune zone parecchio: è un trattamento che si tollera, non che si gode. Nella revisione Cochrane gli effetti indesiderati erano più frequenti che con il placebo — 41 su 156 contro 10 su 139 — e sono in genere dolore locale, arrossamento e piccoli lividi. Se il dolore durante la seduta è insopportabile, l'energia va abbassata: non è una prova di efficacia.
Quali sono le controindicazioni?
Vanno evitate su zone con tumori, su trombosi, su aree infettate, in gravidanza, in chi assume anticoagulanti o ha disturbi della coagulazione, e sulle cartilagini di accrescimento nei ragazzi. La valutazione è di chi le esegue: sono una terapia medica o fisioterapica, non un massaggiatore da comprare.
Le onde d'urto rompono la calcificazione?
Probabilmente non è così che funzionano, ed è il dettaglio più istruttivo della Cochrane: le analisi per sottogruppi non hanno trovato differenze fra chi aveva depositi calcifici e chi no. Se l'effetto venisse dalla rottura del calcio, ci si aspetterebbe il contrario.
Devo fare le onde d'urto o gli esercizi?
Nelle condizioni in cui esistono entrambi i confronti, l'esercizio resta la voce con le prove migliori nel medio periodo, e le onde d'urto sono un gradino che si aggiunge quando il percorso non si muove. Le linee guida sulla fascite plantare le collocano proprio così: dopo educazione ed esercizio, non al posto loro.
Quelli che hai appena letto valgono per tutti, e per questo non valgono per nessuno in particolare. Un fisioterapista iscritto all'Albo guarda il tuo caso nel primo colloquio — gratuito, venti minuti — e da lì costruisce il programma su di te: da casa quando basta, in uno studio vicino a te quando servono le mani. Il dolore che torna non toglie solo il movimento: toglie il sonno, la pazienza, la voglia di uscire di casa. Rimetterti in movimento è il nostro mestiere.
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