Hai in mano un foglio. C'è scritto «ciclo di fisiokinesiterapia», forse con accanto un numero di sedute e una sigla. Il medico te l'ha passato in trenta secondi, e sei tornato a casa con una parola che non hai mai sentito pronunciare. La cerchi e trovi siti che ti spiegano quanto costa, non che cosa sia. La domanda vera è semplice: mi hanno prescritto una cosa diversa dalla fisioterapia, e che cosa mi faranno in quella stanza.
La risposta breve è che non è una cosa diversa. È la stessa cosa chiamata con la parola più vecchia.
Il dato che cambia la domanda
Prima del significato della parola conviene guardare il numero, perché è quello che dovrebbe decidere il contenuto delle sedute.
La revisione Cochrane del 2021 sull'esercizio nella lombalgia cronica ha raccolto 249 studi randomizzati. Confrontato con nessun trattamento, con le cure abituali o con un placebo, l'esercizio ha ridotto il dolore di 15,2 punti su una scala 0-100 (differenza media -15,2, intervallo di confidenza al 95% da -18,3 a -12,2) e la certezza dell'evidenza è moderata. Gli autori avevano fissato prima di iniziare la soglia di rilevanza clinica a 15 punti, e definiscono questo risultato una differenza clinicamente importante.
Il confronto più interessante è nei sottogruppi, e va letto per quello che è: un'analisi secondaria, non il confronto principale. L'esercizio è risultato probabilmente più efficace della sola educazione o del solo consiglio (-12,2 punti di differenza, da -19,4 a -5,0) e più efficace dell'elettroterapia, cioè delle macchine (-10,4 punti, da -15,2 a -5,6). Contro la terapia manuale, invece, nessuna differenza: 1,0 punti con intervallo da -3,1 a 5,1, cioè uno zero.
I limiti, detti chiaramente. Il 79% degli studi era a rischio di bias di performance, per un motivo strutturale: non puoi mettere una benda sugli occhi a chi fa esercizio, quindi il paziente sa sempre che cosa sta ricevendo. La certezza è stata abbassata per eterogeneità sul dolore e per evidenza di bias di pubblicazione sulla funzione. E soprattutto: sulla limitazione funzionale l'effetto è stato di 6,8 punti (differenza media -6,8, da -8,3 a -5,3), sotto la soglia di 10 punti che gli autori stessi avevano fissato come minimo clinicamente rilevante. Quindi il dolore scende in modo che conta, la funzione migliora meno di quanto gli autori considerassero rilevante. L'estrazione dei dati si ferma ad aprile 2018. Gli effetti avversi sono stati riportati in 86 studi: uno o più eventi nel 33% dei gruppi esercizio contro il 29% dei gruppi di confronto. Nei 12 studi che li hanno misurati in modo sistematico si trattava per lo più di danni minori, come l'indolenzimento muscolare. E tutto questo riguarda la lombalgia cronica aspecifica, non qualunque dolore.
Kinesi vuol dire movimento
La parola è composta da pezzi greci. «Kinesis» è il movimento, ed è la stessa radice di cinematica e di cinema. «Fisio» rimanda alla natura e al corpo. Fisiokinesiterapia è, letteralmente, terapia del corpo attraverso il movimento.
La stessa radice compare in altri termini: kinesiterapia o chinesiterapia, che sono la stessa parola con due grafie, e idrokinesiterapia, che è il movimento fatto in acqua. Non sono discipline separate: sono modi diversi di dire «far muovere una persona a scopo terapeutico».
Perché allora sull'impegnativa non c'è scritto «fisioterapia»? Perché la ricetta non descrive quello che ti serve: nomina una prestazione presa da un elenco amministrativo, e quegli elenchi usano un lessico costruito decenni fa, più medico di quello parlato. La dicitura esatta cambia anche a seconda della regione e del gestionale con cui viene stampata. È lo stesso motivo per cui su un referto trovi «rachide lombosacrale» invece di «schiena».
Da qui discende la cosa più utile da sapere. Quella parola indica una categoria di prestazione, non una tecnica: non dice quali esercizi, con quale carico, per quante settimane, né in che ordine. Il contenuto lo decide il fisioterapista dopo averti valutato, e se il contenuto non corrisponde al nome — se un ciclo prescritto come terapia del movimento diventa mezz'ora sdraiato sotto una macchina — hai tutto il diritto di chiedere perché.
Fisiokinesiterapia, terapia fisica strumentale, terapia manuale
Sono tre cose diverse, e la differenza sta in chi fa il lavoro.
Nella fisiokinesiterapia il lavoro lo fai tu: esercizio attivo, rieducazione al movimento, carico progressivo, a volte mobilizzazioni passive per preparare il terreno. Esci dalla seduta con qualcosa da fare anche a casa.
Nella terapia fisica strumentale il lavoro lo fa una macchina che porta nel tessuto una forma di energia: ultrasuoni, radiofrequenza, laser, campi magnetici, corrente elettrica. Tu ricevi.
Nella terapia manuale il lavoro lo fanno le mani del terapista su articolazioni, muscoli e nervi.
Sulle macchine i numeri sono meno generosi di quanto la sala d'attesa lasci credere. La revisione Cochrane del 2020 sull'ultrasuonoterapia nella lombalgia cronica ha incluso 10 studi randomizzati e 1.025 partecipanti. Contro placebo la differenza sul dolore a breve termine è stata di -7,12 punti su 100 (intervallo di confidenza al 95% da -17,99 a 3,75), su soli 121 pazienti e 3 studi e con certezza molto bassa: gli autori la leggono come una differenza da nulla a minima, cioè un risultato compatibile anche con nessun effetto. Sulla funzione l'effetto era di -0,29 in differenza media standardizzata, che gli autori commentano scrivendo che non sembra clinicamente importante. La conclusione della revisione è testuale: le prove attuali non supportano l'uso dell'ultrasuonoterapia nella gestione della lombalgia cronica. Nell'introduzione gli stessi autori annotano che, pur non essendo raccomandata dalle linee guida recenti, è frequentemente usata dai fisioterapisti.
I limiti valgono in entrambe le direzioni: in 8 studi su 10 il rischio di selezione era alto o non chiaro, nessuno studio aveva reso ciechi i terapisti, solo metà aveva reso ciechi i pazienti, e gli autori scrivono che i trial disponibili erano molto piccoli. C'è anche un dato che sembra dare ragione alla macchina — ultrasuoni aggiunti all'esercizio contro esercizio da solo, 21,1 punti di differenza sul dolore — ma è costruito su 70 pazienti in 2 studi con certezza molto bassa, e gli autori dicono esplicitamente di non sapere se aggiungere gli ultrasuoni all'esercizio porti a risultati migliori. Non è un numero da usare per vendere un ciclo.
La corrente ha prove migliori, a patto di leggere come sono misurate. Lo studio meta-TENS pubblicato nel 2022 su BMJ Open ha messo insieme 381 studi randomizzati e 24.532 partecipanti, ma quel totale è la revisione intera: il confronto contro placebo poggia su 91 di quegli studi e 4.841 partecipanti, e lì l'effetto è stato di -0,96 in differenza media standardizzata (da -1,14 a -0,78), con certezza moderata e senza eventi avversi seri. Messa a confronto con i trattamenti abituali, farmacologici e non, la TENS scende a -0,72 (da -0,95 a -0,50) e la certezza diventa bassa. L'esito però era l'intensità del dolore durante l'applicazione o immediatamente dopo. Quella revisione dimostra che il dolore è più basso mentre la TENS è accesa, non che il disturbo cambi strada. È una distinzione che vale per quasi tutte le macchine, tecarterapia compresa: abbassano il volume del sintomo, e qualche volta questo serve per riuscire a muoversi. Non sono la parte che modifica la storia del problema.
Le mani stanno in mezzo. La revisione del 2018 su The Spine Journal ha esaminato 51 studi, di cui 9 abbastanza omogenei da essere messi insieme: rispetto ad altre terapie attive, manipolazione e mobilizzazione hanno ridotto il dolore (differenza media standardizzata -0,28, da -0,47 a -0,09; 9 studi, 1.176 pazienti) e la disabilità (-0,33, da -0,63 a -0,03; 7 studi, 923 pazienti), con qualità dell'evidenza moderata, ed entrambe risultano sicure. I limiti sono seri: solo 9 studi su 51 avevano dati poolabili, l'eterogeneità statistica era del 57% sul dolore e del 78% sulla disabilità, e arrivava al 79% nel sottogruppo della sola manipolazione; gli studi contro trattamento finto o nessun trattamento erano troppo pochi o troppo diversi per essere sommati. Messo accanto allo zero del confronto Cochrane fra esercizio e terapia manuale, il quadro è coerente: le mani aiutano, non sostituiscono.
Cosa aspettarti davvero da una seduta
Una seduta di fisiokinesiterapia fatta bene, in studio, assomiglia più a una lezione che a un trattamento. Si parte da una valutazione: che cosa ti fa male, da quanto, che cosa lo peggiora, che cosa hai smesso di fare. Poi si guarda come ti muovi, si prova qualcosa e si rivaluta subito. Da lì escono pochi esercizi con un carico e una progressione, spiegati finché non li sai eseguire da solo, e una rivalutazione dopo qualche settimana per decidere se aumentare, cambiare o fermarsi.
Quello che non dovresti aspettarti è che il contenuto principale sia una macchina accesa mentre il terapista è in un'altra stanza.
A distanza cambia una cosa sola: le mani. Il resto — la valutazione, la spiegazione, gli esercizi, la progressione, la rivalutazione — è lo stesso, e più avanti trovi scritto per esteso che cosa possiamo fare noi e che cosa no.
La dimensione dell'effetto resta onesta anche fuori dalla schiena. La revisione Cochrane del 2024 sull'esercizio nell'artrosi di ginocchio ha raccolto in tutto 139 studi randomizzati e 12.468 partecipanti, divisi fra tre confronti diversi. Nel confronto contro nessun trattamento, cure abituali o sola educazione minima il dolore è migliorato di 13,14 punti su 100 (da 10,36 a 15,91; 56 studi, 4.184 partecipanti, certezza bassa) e la funzione di 12,53 punti (da 9,74 a 15,31; 54 studi, 4.352 partecipanti, certezza moderata). Quando invece il gruppo di confronto riceve comunque qualcosa — un placebo o un'attenzione equivalente — il guadagno sul dolore scende a 8,70 punti (da 5,70 a 11,70; 28 studi, 2.873 partecipanti). Gli autori hanno confrontato questi risultati con le soglie di rilevanza già consolidate in letteratura — 12 punti per il dolore, 13 per la funzione, 15 per la qualità di vita — e commentano che gli intervalli di confidenza o non le raggiungono o le attraversano: il beneficio è reale ma di importanza clinica incerta. Il 94% dei trial aveva rischio di bias di performance, i pazienti sapevano che cosa ricevevano, e i benefici sono a breve termine. Nello stesso confronto gli eventi avversi risultavano più frequenti nei gruppi esercizio (rischio relativo 3,17, da 1,17 a 8,57; 18 studi, 1.557 partecipanti, certezza bassa).
Dalla stessa revisione arrivano due informazioni che cambiano le aspettative più di qualunque media. La prima: non sono state trovate differenze fra i diversi tipi di esercizio. La seconda: non è emersa nessuna relazione fra i risultati e il numero totale di sedute di esercizio prescritte, né con il rapporto fra gruppo esercizio e gruppo di confronto nel numero di consulti in tempo reale con un professionista. Il ciclo da dieci non è una dose dimostrata, è un'unità di prenotazione.
Cosa conta, in ordine
Primo, muoverti. È la voce con le prove migliori, e vale sia per la lombalgia cronica sia per l'artrosi di ginocchio. Dato che nell'artrosi di ginocchio i tipi di esercizio si equivalgono, la scelta giusta è quella che riesci a portare avanti.
Secondo, il dosaggio e la continuità. Un esercizio che non progredisce smette di essere un trattamento. E siccome il beneficio misurato negli studi è soprattutto a breve termine, quello che succede quando il ciclo finisce conta quanto il ciclo.
Terzo, capire che cosa sta succedendo. La sola spiegazione rende meno dell'esercizio, ma è la cornice che ti fa continuare quando fa un po' male e non è un problema.
Quarto, le mani, come aggiunta. La revisione del British Journal of Sports Medicine del 2020 ha valutato 44 linee guida sul dolore muscoloscheletrico, ne ha giudicate 11 di alta qualità, e ne ha estratto 11 raccomandazioni comuni. Due riguardano questo articolo: affrontare attività fisica ed esercizio, e usare la terapia manuale solo come aggiunta ad altri trattamenti. I vincoli di quella revisione vanno detti: solo linee guida in inglese, pubblicate dal 2011, sugli adulti, e solo 11 su 44 hanno superato la soglia di qualità, di cui una sola sulla spalla.
Quinto, la macchina, se serve ad abbassare il sintomo quel tanto che basta per muoverti. Non come contenuto della seduta.
Quello che non vale la pena: pacchetti di sole macchine venduti come cicli riabilitativi; l'apparecchio nuovo presentato come la cura; gli esami di immagine chiesti d'istinto, quando le stesse linee guida raccomandano di usarli in modo selettivo; e chi promette la guarigione in un numero preciso di sedute, visto che nella revisione sull'artrosi di ginocchio quel numero non predice il risultato.
Quando serve un medico, non un esercizio
Ci sono situazioni in cui la prima cosa da fare non è prenotare una seduta.
- dolore comparso dopo un trauma importante, una caduta o un incidente, o sospetto di frattura;
- febbre o malessere generale insieme al dolore, soprattutto in una zona calda, gonfia e arrossata;
- storia di tumore, calo di peso non spiegato, dolore notturno che non cambia con la posizione e non ti fa dormire;
- perdita di forza che peggiora, un piede o una mano che cedono, formicolii che si estendono;
- disturbi del controllo di urine e feci, o perdita di sensibilità nella zona a sella fra le gambe: è un caso da pronto soccorso, oggi;
- dolore al petto, mancanza di fiato, dolore che si irradia al braccio o alla mandibola, magari con sudorazione fredda o nausea improvvisa: si chiama il 112, subito;
- un'articolazione bloccata, deformata o che non riesci a caricare dopo un episodio acuto;
- osteoporosi nota o terapia cortisonica prolungata con un dolore vertebrale comparso all'improvviso.
I due punti segnati come urgenti — la perdita del controllo di urine e feci o della sensibilità a sella, e i sintomi cardiaci — non passano dal medico di base: sono pronto soccorso e 112, adesso. Per tutti gli altri si passa prima dal medico, e la fisioterapia arriva dopo, se serve.
Cosa possiamo fare noi, e cosa no
Partiamo da quello che a distanza non si può fare, perché è la parte che di solito non viene scritta.
Non possiamo toccarti: niente terapia manuale, niente manipolazioni, niente test che richiedono le mani addosso, e ovviamente nessuna macchina. Non facciamo diagnosi mediche, non prescriviamo farmaci né esami, e non rilasciamo né validiamo un'impegnativa: quella resta una faccenda fra te e il medico, e se aspetti un posto in convenzione il nostro percorso non lo sostituisce, semmai ti tiene in movimento nel frattempo. Se durante la valutazione compare uno dei segnali dell'elenco qui sopra, ti fermiamo e ti mandiamo dove devi andare.
Quello che possiamo fare è esattamente la parte che il termine «fisiokinesiterapia» descrive. Una valutazione guidata in videochiamata, con la storia del disturbo e i movimenti che ti chiediamo di provare mentre ti guardiamo. La spiegazione di che cosa sta succedendo e di che cosa non è pericoloso. La scelta di pochi esercizi adatti a te, la correzione dell'esecuzione mentre li fai, la progressione del carico nel tempo e la rivalutazione periodica. È lavoro che si fa parlando e guardando, e che il paziente porta avanti nei giorni fra una seduta e l'altra: la telecamera toglie le mani, non toglie il ragionamento clinico.
La prima visita dura venti minuti in videochiamata ed è gratuita: serve a capire se il tuo caso è adatto a questo tipo di percorso e a dirtelo con franchezza se non lo è. Le sedute successive costano 29,90 euro, e paghi solo se decidi di continuare. Fino ai 10 anni la seduta dura un'ora e costa 59,90 euro, perché con i bambini serve più tempo; dagli 11 ai 18 anni vale la seduta standard da 29,90 euro. I nostri fisioterapisti sono iscritti all'Albo TSRM PSTRP, e il servizio è nazionale. Se vuoi capire prima come funziona l'accesso, ne abbiamo parlato in fisioterapia senza impegnativa.
Fonti
- Exercise therapy for chronic low back pain — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021
- Therapeutic ultrasound for chronic low back pain — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020
- Exercise for osteoarthritis of the knee — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024
- Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: the meta-TENS study — BMJ Open, 2022
- Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis — The Spine Journal, 2018
- What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines — British Journal of Sports Medicine, 2020
