Sei alla trentaquattresima settimana, hai finito il corso preparto e ti resta in testa una scena precisa: qualcuno che conta fino a dieci mentre tu non respiri. Oppure hai già partorito, ti hanno detto "spingi, non respirare, forza" e adesso, con qualche perdita di urina che non se ne va, ti stai chiedendo se il problema è cominciato lì.
Rispondo subito a entrambe, poi ti mostro i numeri.
Le prove non bastano per fare una regola. Confronti tra la spinta a fiato trattenuto e quella spontanea ne esistono, sono randomizzati, e sulla quasi totalità degli esiti non trovano differenze chiare. Ma l'OMS, nelle sue linee guida sull'assistenza al parto, sceglie comunque una direzione: raccomanda di incoraggiare e sostenere la donna nel seguire il proprio stimolo a spingere.
E no, se hai spinto trattenendo il fiato non ti sei rotta niente. Il sospetto sul pavimento pelvico esiste, te lo racconto per intero, ma non è mai diventato una prova. Quello che hai oggi si guarda oggi.
Una cosa in chiaro prima di tutto il resto: noi non insegniamo a partorire. Il travaglio lo conduce l'ostetrica, insieme a te, in quel momento e con quello che vede. Questo articolo serve a farti sapere cosa dicono davvero gli studi, e a togliere il senso di colpa a chi ha già spinto in un modo o nell'altro.
Le due tecniche, dette per bene
La spinta a glottide chiusa, cioè la manovra di Valsalva, è quella che conosci anche senza saperne il nome: inspiri, blocchi l'aria in gola, spingi verso il basso a bocca chiusa mentre qualcuno conta ad alta voce. Negli studi la trovi come directed pushing o closed-glottis pushing.
La spinta spontanea, o a glottide aperta, è l'opposto: l'aria continua a uscire — spesso con un suono, un gemito, un'espirazione lunga — e a decidere quando e quanto spingere è il tuo riflesso, non una voce esterna. Nello studio francese EOLE, che è quello che l'ha definita con più precisione, la spinta a glottide aperta è "un'espirazione prolungata mentre i muscoli addominali si contraggono".
C'è anche una terza combinazione, quella che confonde le carte: la spinta guidata a glottide aperta, cioè qualcuno che ti dice quando spingere ma senza chiederti di bloccare l'aria. Non è la stessa cosa della spinta spontanea, ed è proprio questa a essere stata messa alla prova in uno studio importante.
La durata: l'unica cosa che si muove, e si muove di poco
Qui gli studi litigano, e il modo in cui litigano è istruttivo.
Nel trial statunitense del 2006, 320 nullipare senza epidurale sono state randomizzate a spinta guidata a glottide chiusa (163) o a nessuna guida (157). Il secondo stadio è risultato più corto di circa 13 minuti nel gruppo guidato (P = 0,01). Nient'altro: gli autori scrivono che la spinta guidata "non conferisce altri vantaggi" e che non guidarla "non è dannoso".
Nel trial turco del 2008 su 100 primipare a basso rischio è successo l'opposto: secondo stadio e fase espulsiva più lunghi con la Valsalva, senza differenze su episiotomia, lacerazioni o emorragia, e con Apgar a 1 e 5 minuti, pH e ossigeno del cordone migliori nel gruppo spontaneo. È uno studio piccolo, in un solo ospedale, con le donne informate in anticipo della tecnica assegnata: mostra un verso, non lo dimostra.
La revisione sistematica pubblicata su BJOG nel 2011 ha messo insieme 3 studi e 425 primipare, tutte senza epidurale, e ha trovato il travaglio più breve con la Valsalva di 18,59 minuti — con un intervallo di confidenza che sfiora lo zero (IC 95% 0,46-36,73), cioè un risultato appena sopra la soglia. Nessuna differenza sui parti strumentali (RR 0,70; IC 95% 0,34-1,43), sulle suture perineali o sull'emorragia.
Quando invece si mettono insieme tutti gli studi disponibili, come ha fatto la revisione Cochrane del 2017 — 8 studi randomizzati, 884 donne, con e senza epidurale — la differenza chiara sparisce. Sulla durata il dato viene da 6 di quegli 8 studi, 667 donne: differenza media di 10,26 minuti a favore della spinta guidata, ma con un intervallo che attraversa lo zero (IC 95% da -1,12 a 21,64) e un'eterogeneità enorme fra gli studi (I² = 81%). La Cochrane classifica queste prove come di qualità molto bassa.
Da qualunque parte la guardi, comunque, parliamo di minuti. Non di ore.
Lacerazioni, episiotomia, bambino: nessuna differenza chiara
Qui la risposta è noiosa, ed è una buona notizia. Sempre dalla Cochrane 2017, confrontando spinta spontanea e spinta guidata:
- lacerazioni di terzo o quarto grado: RR 0,87 (IC 95% 0,45-1,66), un solo studio su 320 donne, prove di qualità bassa;
- episiotomia: RR 1,05 (IC 95% 0,60-1,85), due studi, 420 donne, con forte eterogeneità;
- parto vaginale spontaneo: RR 1,01 (IC 95% 0,97-1,05), cinque studi, 688 donne — qui la qualità è moderata, ed è il dato più solido di tutti: sul modo in cui finisce il parto le due tecniche fanno lo stesso;
- Apgar sotto 7 a cinque minuti: RR 0,35 (IC 95% 0,01-8,43), un solo studio, intervallo talmente largo da non dire nulla;
- ricoveri in terapia intensiva neonatale: RR 1,08 (IC 95% 0,30-3,79), due studi, 393 neonati.
Nessuno studio ha riportato dati sull'encefalopatia ipossico-ischemica. La conclusione degli autori Cochrane è letterale: non ci sono prove conclusive per sostenere o respingere uno stile specifico come pratica clinica di routine, e in assenza di prove forti dovrebbero guidare la preferenza e il comfort della donna e il contesto clinico.
Nel 2020 lo studio francese EOLE ha provato a stringere ancora: 250 donne in quattro ospedali, tutte addestrate prima a entrambe le tecniche, randomizzate a spinta guidata a glottide aperta contro glottide chiusa, con oltre il 95% di epidurali in entrambi i gruppi. L'esito principale era esigente — parto spontaneo senza episiotomia e senza lacerazione di secondo, terzo o quarto grado — e non ha separato i gruppi: 48,0% contro 55,2%, rischio relativo aggiustato 0,92 (IC 95% 0,74-1,14). Nemmeno sui parti strumentali (RR aggiustato 0,97; IC 95% 0,85-1,10). L'unica differenza: la fase espulsiva durava di più a glottide aperta (24,4 contro 18,0 minuti, p = 0,002).
Se stai preparando il parto e ti interessa cosa invece fa differenza, i dati più consistenti riguardano la posizione: li abbiamo raccolti in posizioni in travaglio, e per la preparazione del perineo c'è massaggio perineale e lacerazioni.
La parte che riguarda noi: il pavimento pelvico
Qui il terreno diventa scivoloso, e vale la pena separare tre cose: il meccanismo, il singolo studio che l'ha misurato, e quello che le revisioni concludono.
Il meccanismo: perché la Valsalva ci preoccupa
Uno studio di laboratorio su 13 donne continenti ha registrato contemporaneamente elettromiografia, pressione intra-addominale e posizione della base della vescica all'ecografia durante due compiti: una corretta contrazione del pavimento pelvico e una manovra di Valsalva. Risultato: durante la Valsalva erano più attivi tutti gli addominali e la parete toracica, e l'aumento di pressione intra-addominale era maggiore (P = 0,001). Due precisazioni oneste, però. La pressione vaginale non cambiava fra i due compiti (P = 0,971). E la discesa della base della vescica durante la Valsalva non è un esito misurato a confronto: era il criterio con cui gli autori definivano i due compiti all'ecografia.
È il motivo per cui, in fisioterapia del pavimento pelvico, la Valsalva è il gesto che si insegna a evitare. Ma sii onesta con me su cosa hai appena letto: tredici donne continenti, in laboratorio, per pochi secondi. Non è una sala parto, e non è un travaglio di due ore.
L'unico studio che ha guardato lontano dal parto
Nel 2005, su American Journal of Obstetrics and Gynecology, è uscito l'unico lavoro che abbia provato a rispondere per davvero. 128 nullipare a termine randomizzate a spinta guidata (67) o non guidata (61), rivalutate a tre mesi dal parto con esame urodinamico, misurazione del prolasso (POP-Q) e valutazione neuromuscolare del pavimento pelvico. Ecco i risultati, uno per uno, con i loro p:
- primo stimolo a urinare: 160 mL nel gruppo guidato contro 202 mL, P = 0,025 — differenza significativa;
- capacità vescicale: 427 mL contro 482 mL, P = 0,051 — sotto la soglia convenzionale non ci arriva, per un soffio;
- iperattività detrusoriale: raddoppiata nel gruppo guidato (16% contro 8%), ma P = 0,17, non significativa;
- incontinenza urinaria da sforzo diagnosticata all'esame: 11 su 67 (16%) contro 7 su 61 (12%), P = 0,42, nessuna differenza.
È facile raccontarla male. Le misure fini di come si comporta la vescica cambiano; il sintomo che a te interessa — perdere urina — non risulta diverso. E la revisione BJOG del 2011, ricalcolando i dati di quello stesso studio, riporta differenze medie di 41,50 mL sul primo stimolo (IC 95% 8,40-74,60) e di 54,60 mL sulla capacità (IC 95% 13,31-95,89): sulla capacità vescicale la revisione arriva a un intervallo che esclude lo zero mentre lo studio originale si fermava a P = 0,051. La differenza fra "significativo" e "quasi", qui, vale poco: è un solo studio, su 128 donne, con un esito surrogato.
Cosa riescono a dire le revisioni
L'OMS, nel documento che accompagna la raccomandazione, è netta su quanto poco sappiamo: sull'incontinenza urinaria dopo il parto esiste un solo studio da 128 donne, con un risultato che non distingue le due tecniche (RR 0,77; IC 95% 0,29-1,69) e certezza delle prove bassa. E soprattutto: nessuno studio ha misurato dolore perineale, dolore nei rapporti o prolasso del pavimento pelvico. Non "hanno misurato e non hanno trovato": non hanno misurato.
Una meta-analisi del 2022 su International Urogynecology Journal ha raccolto 17 studi randomizzati e 4.606 primipare. Il dato più citato è che il peggioramento del punteggio di incontinenza urinaria dal basale al post parto era minore con la spinta spontanea — ma va detto da dove esce: da 2 dei 17 studi, su 867 donne, con una differenza media standardizzata di -0,18 (IC 95% da -0,31 a -0,04). È un effetto piccolo, su una frazione dei dati, e gli autori nelle conclusioni lo legano alla combinazione di spinta spontanea e posizione eretta. Nella stessa revisione, in un'analisi limitata alle donne sdraiate durante il secondo stadio, era la spinta guidata a risultare associata a un travaglio più breve di 21,39 minuti, mentre sulla durata del secondo stadio i due gruppi non differivano.
Se quello che ti riguarda adesso sono le perdite, il quadro completo — e cosa funziona davvero per farle passare — è in perdite di urina dopo il parto.
"Spingere subito o aspettare" è un'altra domanda
Come spingi e quando cominci a spingere sono due questioni diverse, e la seconda è stata studiata molto meglio.
La Cochrane 2017 ha analizzato anche questa: 13 studi, 2.879 donne, tutte con epidurale. Aspettare allunga il secondo stadio di 56 minuti (IC 95% 42,05-70,76) ma accorcia il tempo di spinta effettivo di 19 minuti e aumenta un po' i parti vaginali spontanei (RR 1,07; IC 95% 1,02-1,11), senza differenze su lacerazioni gravi ed episiotomia. Un segnale contrario però c'è, da 4 studi su 2.145 neonati: più casi di pH basso nel cordone quando si aspetta (RR 2,24; IC 95% 1,37-3,68).
Un ampio studio randomizzato multicentrico americano ha valutato 941 nullipare con analgesia neurassiale a 6 settimane e 6 mesi dal parto: nessuna differenza significativa su lacerazioni, misure POP-Q e punteggi dei questionari validati fra chi spingeva subito e chi aspettava 60 minuti. Un'eccezione sola: a 6 mesi il punteggio di incontinenza fecale peggiorava un po' di più in chi spingeva subito (2,9 contro 2,0; P = 0,01), ma meno della differenza minima che gli autori stessi considerano importante. Il follow-up a 2-3 anni, pubblicato nel 2026 su 356 donne, conferma: nessuna differenza sul prolasso e sulla maggior parte dei sintomi. Un limite grosso da dire: a distanza ha risposto solo il 14,7% delle partecipanti iniziali.
L'OMS, per le donne con epidurale, raccomanda di ritardare la spinta di una o due ore dalla dilatazione completa, o finché non torna lo stimolo, ma solo dove il contesto lo consente — dove si può cioè restare più a lungo nel secondo stadio e si è in grado di riconoscere e gestire una sofferenza da mancanza di ossigeno: è una raccomandazione specifica per contesto, non universale.
Bandiere rosse: quando chiamare, e con che soglia
Niente di quello che hai letto sopra è un'urgenza. Queste cose sì, e le soglie sono esplicite:
- non riesci a urinare entro 6 ore dal parto, o urini pochissimo con la pancia bassa tesa e dolente: è il sospetto di ritenzione urinaria post partum e va valutato subito, non "domani";
- perdi feci o gas senza controllo, anche solo qualche volta: non si aspetta il controllo dei quaranta giorni, si dice adesso a chi ti segue;
- senti qualcosa che scende o pesa in vagina, soprattutto in piedi o a fine giornata: va guardato, non tollerato;
- il dolore del perineo aumenta invece di calare dopo il quarto o quinto giorno, o compaiono febbre, cattivo odore o secrezione dai punti;
- perdite di sangue rosso vivo abbondanti, che tornano dopo essersi ridotte o che aumentano;
- perdite di urina che ci sono ancora a 3 mesi dal parto: non è più il post parto che si sistema da solo, ed è la soglia oltre la quale va valutato il pavimento pelvico.
Cosa possiamo fare noi, e cosa no
Non conduciamo il travaglio e non decidiamo come si spinge: è competenza dell'ostetrica e del ginecologo, e si decide lì, con il battito del bambino sotto gli occhi. C'è poi una seconda cosa che non facciamo: la valutazione interna del pavimento pelvico richiede la presenza fisica e online non si può fare. Se dal racconto emerge che serve, te lo diciamo e ti mandiamo da chi la fa.
Quello che possiamo fare è il pezzo attorno. Prima del parto: lavorare sul respiro e sulla coordinazione fra diaframma, addome e perineo, perché tu arrivi in sala parto sapendo cosa vuol dire lasciar andare invece di stringere. Dopo: rimettere in moto un pavimento pelvico che ha appena fatto la cosa più impegnativa della sua vita, con un programma che tiene conto dei punti, del sonno che non c'è e del neonato addosso.
La videochiamata, in questa fase, risolve l'ostacolo vero: uscire di casa. Con il percorso Ri-Hub Mamma puoi partire da una prima visita gratuita di venti minuti: ci racconti la tua situazione e ti diciamo con franchezza se ha senso lavorarci insieme o se ti conviene prima un controllo. Le sedute successive costano 29,90 €.
Un'ultima cosa, la più importante. Se sei ancora incinta, la persona con cui parlare di questo è la tua ostetrica, e il momento è adesso, non durante: chiedile come lavora e dille cosa preferiresti. Se poi in sala parto ti verrà chiesto di trattenere il fiato, ci sarà una ragione, e quella ragione conta più di tutta la letteratura che hai appena letto.
Fonti
- Pushing/bearing down methods for the second stage of labour — Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017
- WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience — World Health Organization, 2018
- Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trials — BJOG, 2011
- Postpartum urinary incontinence and birth outcomes as a result of the pushing technique: a systematic review and meta-analysis — International Urogynecology Journal, 2022
- A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function — American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005
- A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor — American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006
- Is directed open-glottis pushing more effective than directed closed-glottis pushing during the second stage of labor? A pragmatic randomized trial - the EOLE study — Midwifery, 2020
- Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study — Birth, 2008
- Differences in muscle activation patterns during pelvic floor muscle contraction and Valsalva maneuver — Neurourology and Urodynamics, 2006
- Effect of Second-Stage Pushing Timing on Postpartum Pelvic Floor Morbidity: A Randomized Controlled Trial — Obstetrics & Gynecology, 2023
- Three-Year Outcomes of Second-Stage Pushing Timing on Postpartum Pelvic Floor Morbidity — Obstetrics & Gynecology, 2026
Ultima verifica delle fonti: settembre 2026.
