Sobre el dolor musculoesquelético existen dos ensayos aleatorizados que casi nadie cita cuando se habla de analgésicos fuertes. Uno trata el dolor recién empezado, el otro el que dura meses. Apuntan en la misma dirección, y es una dirección incómoda.
Una premisa, para que no haya malentendidos: aquí no se le dice a nadie que suspenda un tratamiento. Los opioides se dejan con quien los ha prescrito, y nunca de golpe. De lo que hablamos es de la decisión que va antes: empezarlos o no.
El dolor agudo: OPAL, y el placebo que gana por poco
Publicado en Lancet en 2023, OPAL es un estudio a doble ciego, contra placebo: 347 adultos atendidos en 157 consultas de medicina general y urgencias en Australia con dolor de espalda o de cuello de menos de doce semanas, de intensidad al menos moderada.
Todos recibían los cuidados recomendados por las guías. Además, la mitad recibía un opioide (oxicodona-naloxona, hasta 20 mg de oxicodona al día) y la otra mitad un placebo idéntico, durante seis semanas.
A las seis semanas, el dolor medio en una escala de 0 a 10:
- grupo opioide: 2,78
- grupo placebo: 2,25
La diferencia ajustada es de 0,53 a favor del placebo (intervalo de confianza de −0,00 a 1,07, p=0,051). Dicho de forma sencilla: el opioide no funcionó mejor que una pastilla vacía, y el número bruto fue ligeramente peor.
En cuanto a los efectos adversos, el total de personas con al menos un evento era similar (35% frente a 30%), pero los típicos de los opioides fueron más frecuentes en el grupo que los tomaba: el estreñimiento, por ejemplo, en el 7,5% frente al 3,5%.
La conclusión de los autores es literal: los opioides no deberían recomendarse para el dolor de espalda y cervical agudo no específico.
El dolor crónico: SPACE, y doce meses de seguimiento
Publicado en JAMA en 2018, SPACE siguió durante doce meses a 240 personas con dolor de espalda crónico o artrosis de cadera y rodilla que ya tenían dolor de moderado a grave a pesar de los analgésicos.
No era "opioide contra nada": ambos grupos seguían una estrategia con un objetivo que alcanzar, con más fármacos disponibles en tres pasos. En el grupo de opioides se empezaba con morfina, oxicodona o hidrocodona; en el otro, con paracetamol o un antiinflamatorio.
Tras doce meses:
- función relacionada con el dolor: ninguna diferencia (3,4 frente a 3,3);
- intensidad del dolor: mejor el grupo sin opioides (4,0 frente a 3,5), diferencia estadísticamente significativa;
- síntomas relacionados con los fármacos: más frecuentes en el grupo de opioides.
Hay que señalar una limitación: los participantes venían de consultas de veteranos estadounidenses, así que eran un 87% hombres, con una edad media de 58 años. No es una muestra que se parezca a la población italiana con dolor de espalda.
Por qué estos dos estudios van juntos
Van juntos porque cubren las dos fases en las que la pregunta se plantea de verdad: "me acaban de bloquear la espalda, ¿me dan algo fuerte?" y "llevo un año con dolor, quizá es hora de pasar a algo más serio".
La respuesta de los ensayos es la misma en los dos casos: el fármaco más fuerte no es el mejor para este tipo de dolor. Y tiene un coste (efectos adversos, tolerancia, dependencia) que las alternativas no tienen.
No es una postura ideológica contra los fármacos. En las mismas condiciones, 152 ensayos aleatorizados con 17.431 personas no encuentran diferencias entre el ejercicio y los antiinflamatorios orales o el paracetamol: el paracetamol, en esos estudios, aguanta la comparación. Es el paso siguiente (el opioide) el que no cumple la promesa.
Qué se hace, entonces
Tres cosas concretas, válidas tanto para la espalda aguda como para la que dura.
En la fase aguda, el tiempo trabaja para ti. La mayoría de los episodios mejoran de todos modos, y lo que acorta la historia es volver a moverse antes, sin esperar a que deje de doler del todo. El resto está en cuánto dura de verdad la recuperación.
Cuando ya ha pasado, se trabaja la recaída. Es la parte con las pruebas más recientes y más sólidas: un programa de caminata progresiva casi duplicó los días libres de dolor.
Si el dolor dura meses, el fármaco por sí solo no es el camino: hace falta volver a poner en marcha la carga, el sueño y la confianza en los movimientos que se evitan. Sobre cómo funciona un recorrido así: ejercicio terapéutico, cuánto funciona de verdad.
Y si estás en una situación en la que los fármacos están limitados por necesidad, como el embarazo, las cifras de la otra vía las hemos puesto en orden.
En resumen
De 347 personas con dolor de espalda o cervical agudo, el opioide no superó a un placebo idéntico a las seis semanas. De 240 personas con dolor crónico seguidas un año, el grupo sin opioides tenía menos dolor y menos efectos adversos. Quedan situaciones en las que sí hacen falta (dolor oncológico, tras una operación, traumatismos mayores), y estos estudios no se refieren a ellas. Para la espalda, el cuello y la artrosis, las pruebas aconsejan mirar hacia otro lado.
Y sobre el obstáculo más común para moverse, es decir, el miedo a hacerse daño: si duele, ¿tengo que parar?
Sobre otro frente en el que se comparan movimiento y fármaco: presión alta y movimiento.
Fuentes
- Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2023
- Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018
Última verificación de las fuentes: septiembre de 2026.
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